6 consigli per migliorare la circolazione delle gambe nel periodo estivo 

Spiaggia al tramonto per disturbi alla circolazione in estate

1 – Bere 8-10 bicchieri d’acqua ogni giorno. Quando le temperature aumentano, dovrebbe aumentare anche l’assunzione di acqua. Ciò è particolarmente vero se si assumono cibi molto salati.

2 – Non rimanere fermi troppo a lungo. Abbiamo tutti bisogno di rilassarci di tanto in tanto. Ma è molto importante assicurasi di fare un po’ di movimento nell’arco della giornata, in modo da non rimanere fermi per lunghi periodi. Fare una passeggiata o una nuotata sarà di grande aiuto nello stimolare la circolazione sanguigna.

3 – Trascorrere del tempo in uno spazio climatizzato Durante le calde giornate estive, può essere di grande sollievo prendersi una tregua in un posto climatizzato per riposare a temperature fresche.

4 – Sollevare periodicamente i piedi. Se noti che il gonfiore inizia a manifestarsi, cerca di riposare qualche minuto con i piedi leggermente sollevati. Farlo più volte al giorno può aiutare il cuore a pompare meglio il sangue ed evitare che si accumuli a livello degli arti inferiori. Durante il riposo notturno, può aiutare appoggiare i piedi su un cuscino. Questo è particolarmente consigliato per le persone diabetiche.

5 – Mangiare cibi ricchi di acqua e fibre. Alcuni cibi sono noti per aiutare ad eliminare i liquidi in eccesso nel corpo. Alcuni esempi sono: fagiolini, verdure a foglia verde, zucca, ananas, limoni, cipolle e barbabietola.

6 – Massaggiare periodicamente piedi e caviglie. Si può favorire la circolazione massaggiandosi piedi e caviglie quando possibile. 

Escursionismo: come prevenire il dolore al ginocchio

persona che fa escursionismo tra montagne

Trascorrere del tempo all’aria aperta può aiutare a ridurre lo stress e mantenersi in salute. Sulle nostre montagne, soprattutto nel periodo estivo, l’escursionismo è un’attività sempre più popolare. 

Sfortunatamente, fare lunghe passeggiate lungo i sentieri di montagna può causare spiacevoli dolori alle ginocchia. Infatti, le nostre ginocchia sopportano un notevole sovraccarico durante le attività quotidiane, per non parlare delle ore trascorse su sentieri rocciosi e irregolari. Questo è il motivo per cui il dolore al ginocchio è molto comune tra gli escursionisti accaniti.

Questo dolore può essere correlato a molteplici fattori, tra cui: borsite, lesioni del menisco, infiammazione a carico dei tendini del ginocchio, sindrome dolorosa femoro-rotulea o artrosi del ginocchio.

La prevenzione è la migliore linea di difesa e perciò basta apportare alcune modifiche alle proprie abitudini, per godersi la vita all’aria aperta senza rischi e senza dolore.

Scegliere calzature adeguate: l’escursionismo prevede l’attraversamento di terreni irregolari, rocce e altri ostacoli. Trovare scarponi da trekking che forniscano un buon sostegno al piede ed alla caviglia, ma siano al contempo comodi, è essenziale. Delle buone scarpe da trekking dovrebbero adattarsi correttamente al proprio piede ed ammortizzare adeguatamente gli urti e l’impatto col suolo, in modo da alleviare la pressione in eccesso sulle articolazioni. 

Fare stretching prima di iniziare l’escursione: utile una seduta di stretching che riscaldi adeguatamente i muscoli con allungamenti lenti che favoriscono l’elasticità.

Ridurre al minimo il peso delle attrezzature: uno zaino pesante mette a dura prova le ginocchia, scegliere solo ciò di cui si ha veramente bisogno prima di ogni escursione. 

Scegliere i supporti idonei: l’impiego di tutori per le ginocchia stabilizza il movimento articolare e garantisce una maggiore stabilità durante l’escursione. Alcuni appassionati di escursionismo trovano sollievo anche con l’uso di nastro kinesiologico.

Utilizzare dei bastoncini da trekking: numerose ricerche suggeriscono che i bastoncini da trekking sono efficaci nel ridurre il carico sulle ginocchia soprattutto durante la discesa, perché permettono alle braccia e alle spalle di assorbire parte dell’impatto. 

Procedere con calma: meglio percorrere i sentieri con un approccio lento e costante, ciò evita di mettere sotto sforzo le ginocchia. 

L’escursionismo è un ottimo modo per staccare la spina, fare esercizio e godersi la bellezza dei grandi spazi aperti della montagna. Non lasciare che il dolore al ginocchio ti impedisca di goderti uno dei tuoi hobby preferiti.

Azione neurotrofica e neuroprotettiva del complesso vitaminico B

fascio di luci

Le vitamine del complesso B costituiscono un’importante opzione a supporto del trattamento delle neuropatie periferiche per la loro azione neurotrofica e neuroprotettiva,.1 Partecipano infatti a numerose reazioni metaboliche cellulari: 

La tiamina o Vitamina B1 è necessaria nel metabolismo dei carboidrati, favorisce lo stato generale di nutrizione dei tessuti nervosi. La carenza causa danni al sistema nervoso, deperimento generale e alcune condizioni specifiche. La tiamina è molto diffusa sia negli alimenti vegetali che in quelli animali. Il suo fabbisogno, che è di almeno 0,8 mg al giorno (0,4 mg ogni 1000 kcal assunte) è appena coperto da un normale regime alimentare.2

La riboflavina, vitamina B2, è una vitamina che l’organismo utilizza per metabolizzare grassi, proteine e carboidrati e produrre energia. Inoltre, la riboflavina funziona come antiossidante proteggendo le cellule dallo stress ossidativo.
Sebbene sia contenuta in molti alimenti, una parte viene perduta con la cottura dei cibi. Il fabbisogno giornaliero è di 0,6 mg ogni 1000 kcal assunte.3

L’ acido pantotenico o vitamina B5 partecipa ai processi di mielinizzazione ed alla sintesi di alcuni neurotrasmettitori. É presente in molti alimenti di origine animale e vegetale, soprattutto nel fegato, tuorlo d’uovo, legumi e lievito di birra. Il suo fabbisogno quotidiano è di 3-12 mg al giorno.4

La vitamina B6 o piridossina contribuisce alla riduzione della stanchezza e dell’affaticamento ed alla normale funzione del sistema immunitario. La carenza di B6 è piuttosto rara, e solitamente causa apatia e debolezza. Il fabbisogno giornaliero è stimato in almeno 1,5 mg al giorno.5

La cobalamina o vitamina B12, nel sistema nervoso, agisce come coenzima nella reazione della metil malonil-CoA mutasi, necessaria per la sintesi della mielina. La carenza di vitamina B12 può avere conseguenze sulla corretta sintesi di mielina, portando a diverse disfunzioni del sistema nervoso centrale e periferico. La B12 è presente in tutti gli alimenti animali in minime quantità. Il suo fabbisogno minimo giornaliero è di almeno 2 microgrammi.

BIBLIOGRAFIA:

  1. Terni E, et al. Appropriatezza diagnostica e trattamento delle neuropatie periferiche. Aggiornamento Medico 2015;39:15‐9.
  2. https://www.epicentro.iss.it/vitamine/
  3. Mahabadi N, Bhusal A, Banks SW. Riboflavin Deficiency. [Updated 2022 Jan 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
  4. Ismail N, Kureishy N, Church SJ, et al. Vitamin B5 (d-pantothenic acid) localizes in myelinated structures of the rat brain: Potential role for cerebral vitamin B5 stores in local myelin homeostasis. Biochem Biophys Res Commun. 2020 Jan 29;522(1):220-225.
  5. Ueland PM, McCann A, Midttun Ø, Ulvik A. Inflammation, vitamin B6 and related pathways. Mol Aspects Med. 2017 Feb;53:10-27.
  6. Briani C, Dalla Torre C, Citton V, Manara R, Pompanin S, Binotto G, Adami F. Cobalamin deficiency: clinical picture and radiological findings. Nutrients. 2013 Nov 15;5(11):4521-39.

Sport e disturbi del tendine di Achille

persona che cammina

Il tendine d’Achille è il più grande tendine del nostro corpo. Esso collega il muscolo gastrocnemio e il muscolo soleo al calcagno. Questa struttura è molto esposta a diverse condizioni patologiche come l’infiammazione (tendinite achillea) o lacerazione (rottura del tendine d’Achille). La tendinopatia achillea è caratterizzata da una combinazione di dolore e gonfiore ed è accompagnata da una ridotta capacità di svolgere attività fisica, soprattutto se questa richiede un sovraccarico.

Infatti, la maggior parte delle lesioni a carico del tendine di Achille si verificano in concomitanza di sforzi intensi o prolungati, in particolare durante l’attività sportiva.

Negli ultimi decenni c’è stato un aumento della popolarità delle attività sportive e, di conseguenza, il numero e l’incidenza delle lesioni da uso eccessivo del tendine di Achille e delle rotture complete e spontanee è aumentato molto, soprattutto nei paesi industrializzati.

Le cause alla base della tendinopatia achillea sono multifattoriali e molti studi hanno dimostrato che i tendini di Achille subiscono una graduale degenerazione prima di arrivare alla rottura vera e propria.

Uno dei fattori, principalmente implicati nel percorso che porta alla degenerazione, è lo scarso apporto di ossigeno ai tessuti del tendine. I tendini sono tessuti meno vascolarizzati rispetto alle altre strutture dell’apparato muscolo-scheletrico. In condizioni normali tale vascolarizzazione è sufficiente per garantire la corretta perfusione sanguigna, ma in caso di sforzi fisici intensi o prolungati il bisogno di ossigeno aumenta drasticamente ed il tessuto tendineo può trovarsi in uno stato di “ipossia”. 

È stato dimostrato che l’ipossia rappresenta il fattore critico per l’innesco delle tendinopatie poiché promuove la sintesi di collagene di tipo III, che è meno resistente del collagene di tipo I, e quindi rende il tendine più fragile e maggiormente soggetto alla degenerazione e al rischio di rottura. 

Per la prevenzione delle lesioni a carico del tendine d’Achille è consigliabile dunque riscaldarsi sempre prima di intraprendere l’attività fisica. Inoltre, è importante mantenere il tono muscolare, visto che il muscolo fa parte – con l’osso ed il tendine – della catena locomotoria,  e ricordarsi che è opportuno lavorare gradualmente, dosando gli sforzi, per raggiungere uno stato di forma adeguato. 

BIBLIOGRAFIA:

  1. Saltzman, Charles L., and David S. Tearse. “Achilles tendon injuries.” JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 6.5 (1998): 316-325.
  2. Järvinen TA, Kannus P, Maffulli N, Khan KM. Achilles tendon disorders: etiology and epidemiology. Foot Ankle Clin. 2005 Jun;10(2):255-66. doi: 10.1016/j.fcl.2005.01.013. PMID: 15922917.
  3. Zheng Y, Zhou Y, Zhang X, Chen Y, Zheng X, Cheng T, Wang C, Hu X, Hong J. Effects of hypoxia on differentiation of menstrual blood stromal stem cells towards tenogenic cells in a co-culture system with Achilles tendon cells. Exp Ther Med. 2017 Jun;13(6):3195-3202. doi: 10.3892/etm.2017.4383. Epub 2017 Apr 26. PMID: 28587393; PMCID: PMC5450725.

Linfedema: quali sono le cause e le conseguenze?

Il linfedema è un accumulo di liquidi causato da una ridotta funzionalità del sistema linfatico (per approfondire, fai click qui: https://www.agavefarmaceutici.it/it/linfedema/) ed è una condizione piuttosto comune. Si stima che possa colpire fino a 250 milioni di persone in tutto il mondo e, nella quasi totalità dei casi, si tratta di linfedema secondario.

Quali sono le principali cause?

  • Trattamento antitumorale: le persone sottoposte a trattamenti antineoplastici hanno un rischio superiore del 15% di manifestare linfedema rispetto alla popolazione sana. In particolare, i pazienti sottoposti a trattamento chirurgico di linfadenectomia (generalmente associata alla mastectomia) o radioterapia sono quelli maggiormente esposti all’insorgenza della patologia.
  • Obesità: la percentuale di persone obese nei paesi occidentali è in aumento. Si stima che in Italia ci siamo cinque milioni di persone affette da obesità. I pazienti con un BMI (Indice di massa corporea) superiore a 40 (obesità grave) ha un alto rischio di manifestare linfedema degli arti inferiori.
  • Infezioni parassitarie: si stima che circa 40 milioni di persone nel mondo manifestino clinicamente un linfedema generato da Filariosi. La filariosi (o filaria) è un’infezione generata dal microorganismo Wuchereria bancrofti, un parassita endemico in alcune aree del mondo che si trasmette tramite la puntura delle zanzare.

Quali sono le conseguenze?

La patologia, soprattutto se non trattata adeguatamente, può progredire e portare a peggioramenti. L’eccesso di liquidi può portare nel tempo ad un accumulo fibroso e adiposo sottocutaneo che genera un aumento dello spessore dell’arto interessato. Come conseguenza di questo fenomeno, possono manifestarsi alcune complicanze:

  • Infezioni: un arto con linfedema ha un rischio maggiore di incorrere in una infezione batterica rispetto a un arto sano. Questo accade perché il tessuto con ristagno di linfa ha minore disponibilità di ossigeno e aumento di materiale proteico, entrambi fattori favorevoli alla crescita batterica.
  • Ridotta funzionalità di un arto: l’aumento della massa localizzato su un arto, può portare a uno spiccato senso di pesantezza e debolezza. Nel tempo, questo fenomeno porta a indebolimento dell’arto, soprattutto se coesistono altre patologie a carico del sistema osteo-muscolare.
  • Alterazioni della pelle: alcuni pazienti possono sviluppare vescicole cutanee, piccoli sanguinamenti e perdita di fluido viscoso.

 

Bibliografia:
Greene, Arin K. “Epidemiology and morbidity of lymphedema.” Lymphedema. Springer, Cham, 2015. 33-44.

La Vitamina D: un alleato per il sistema Osso-Tendine-Muscolo

 

L’apparato locomotore è il sistema costituto da ossa, tendini e muscoli la cui funzione è quella di consentire il movimento, oltre che fornire forma, supporto e stabilità al nostro corpo.

Le ossa rappresentano la parte passiva di questo apparato che conferisce un supporto fisico; i muscoli rappresentano la parte attiva conferendo la capacità di movimento. I tendini sono i tessuti che connettono il muscolo all’osso e ne trasmettono la forza.

La Vitamina D è una molecola biologicamente attiva fondamentale per il nostro organismo e può essere considerata un valido alleato per la salute dei tre costituenti del sistema osso-tendine-muscolo.

Come agisce la vitamina D?

  • Ossa: la funzione fisiologica più importante della Vitamina D è quella di regolare la quantità di calcio nell’organismo. In particolare, stimola l’assorbimento del calcio nell’intestino aumentandone i livelli nel sangue. Le ossa sono formate per la maggior parte da calcio, quindi un adeguato assorbimento è fondamentale per costituire delle ossa sane.
  • Muscoli: la regolare contrazione muscolare è favorita da un’adeguata quantità di calcio all’interno delle cellule muscolari e questo può essere garantito dall’azione della Vitamina D. Inoltre, diversi studi hanno dimostrato come una carenza di Vitamina D porti a sviluppare un tessuto muscolare più debole. In particolare, in condizioni di carenza di Vitamina D, il muscolo può andare incontro ad ipotrofia (minore quantità di fibre muscolari), infiltrazione lipidica (comparsa di grasso all’interno del tessuto) e fibrosi (formazione di tessuto non funzionale).
  • Tendini: le due componenti fondamentali dei tendini sono una parte fibrillare elastica, composta principalmente da collagene e una parte cellulare, rappresentata dai tenociti, che è addetta alla produzione di collagene. La Vitamina D agisce sui tenociti favorendo la produzione delle fibre di collagene. In questo modo, garantisce le adeguate caratteristiche di resistenza ed elasticità essenziali ai tendini per lo svolgimento della loro funzione.

Bibliografia:

  1. Poulsen, Raewyn, et al. “Tendon, a Vitamin D-Responsive Tissue—Why the British Weather May Not Just Be Bad for Your Bones.” Int. J. Exp. Pathol 94 (2013): A20.
  2. Pfeifer, M., B. Begerow, and H. W. Minne. “Vitamin D and muscle function.” Osteoporosis International 13.3 (2002): 187-194.
  3. Angeline, Michael E., et al. “Effect of diet-induced vitamin D deficiency on rotator cuff healing in a rat model.” The American journal of sports medicine 42.1 (2014): 27-34.
  4. Holick, Michael F. “Noncalcemic actions of 1, 25-dihydroxyvitamin D3 and clinical applications.” Bone 17.2 (1995): S107-S111.

Gambe pesanti durante la stagione estiva: quali cause?

Il senso di pesantezza agli arti inferiori è solo uno dei sintomi che possono manifestarsi in caso di Malattia Venosa Cronica (o MVC). Gli altri sintomi possono essere: formicolii, dolore, gonfiore, crampi, che si possono accompagnare a cambiamenti estetici della pelle, fino alla comparsa di vene varicose e ulcere cutanee. 

La MVC è una delle patologie più diffuse nel mondo occidentale ed è causata da un cattivo funzionamento delle vene che portano il sangue venoso dagli organi periferici verso il cuore. In particolare, c’è un malfunzionamento delle valvole venose che in condizioni normali obbligano il flusso di sangue nell’unica direzione verso il cuore. In caso di MVC, le valvole perdono la loro “tenuta” e ciò provoca un ristagno di sangue nelle vene periferiche che comporta la comparsa dei sintomi e dei segni tipici della malattia venosa. 

Perché i sintomi peggiorano d’estate?

Nella stagione estiva, l’aumento della temperatura causa la vasodilatazione delle vene che fa aumentare il fenomeno del ristagno del sangue venoso. Ciò determina un peggioramento dei sintomi, come il gonfiore e la pesantezza delle gambe, e della qualità di vita del paziente 

Chi sono le persone più a rischio?

La MVC è più frequente nelle donne, in particolare le donne in gravidanza hanno un rischio più alto di sviluppare la patologia. Altri fattori di rischio, non meno importanti, sono il sovrappeso, l’obesità, la sedentarietà, la familiarità. 

 

Bibliografia:

  1.  Klode, Joachim, et al. “Relationship between the seasonal onset of chronic venous leg ulcers and climatic factors.” Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 25.12 (2011): 1415-1419.
  2. Beebe-Dimmer, Jennifer L., et al. “The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins.” Annals of epidemiology 15.3 (2005): 175-184.
  3. Santler, Bettina, and Tobias Goerge. “Chronic venous insufficiency–a review of pathophysiology, diagnosis, and treatment.” JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 15.5 (2017): 538-556.

Neuropatia diabetica periferica: che cos’è e come prevenirla.

La neuropatia diabetica periferica è la sindrome maggiormente riscontrata nei pazienti con diabete. È una patologia estremamente diffusa: si stima che entro il 2030 i pazienti affetti saranno più di 230 milioni. Alla base di questa affezione c’è l’iperglicemia cronica (ovvero l’aumento dei livelli di glucosio nel sangue), una condizione a cui sono notoriamente esposti i pazienti con diabete, che provoca alterazioni del metabolismo e del microcircolo (sofferenza dei vasi sanguigni di piccolo calibro che provvedono all’irrorazione dei nervi periferici, cosiddetti vasa nervorum).

Quali sono i sintomi della neuropatia diabetica periferica?

I pazienti che soffrono di questa patologia manifestano due principali categorie di sintomi:

  • Perdita della sensibilità: può portare all’ulcerazione del piede e a una serie di lesioni non intenzionali, ma potenzialmente gravi. Per esempio, i pazienti che hanno perso la sensibilità alle mani non possono percepire la temperatura e spesso si scottano mentre cucinano o stirano. Coloro che perdono la sensibilità ai piedi spesso subiscono ferite da puntura, ferite da sfregamento e ustioni che possono infettarsi o ulcerarsi.
  • Manifestazioni dolorose: Che possono presentarsi sotto forma di bruciore, sensazione di “scosse elettriche” o sensazione di dolore pungente. Questi sintomi generalmente peggiorano di notte e disturbano il sonno, abbassandone la qualità. Questo, unito al dolore avvertito durante il giorno, incide sull’abilità di svolgere le attività quotidiane.
Quali sono i fattori di rischio?

Gli studi sui pazienti con diabete di tipo 1 e di tipo 2, dimostrano come la glicemia non controllata rappresenta un fattore di rischio, ma non l’unico. Infatti, due fattori di rischio indipendenti dalla glicemia sono l’obesità (Indice di massa corporea maggiore di 30) e l’ipertrigliceridemia (ovvero l’elevata concentrazione di trigliceridi nel sangue).

Altri fattori di rischio sono:

  • Fumo di tabacco;
  • Abuso di alcool;
  • Durata del diabete non controllato;
  • Ipertensione;
  •  

Fonti:

Smith, A. Gordon, and J. Robinson Singleton. “Obesity and hyperlipidemia are risk factors for early diabetic neuropathy.” Journal of Diabetes and its Complications 27.5 (2013): 436-442.

Tesfaye, Solomon, and Dinesh Selvarajah. “Advances in the epidemiology, pathogenesis and management of diabetic peripheral neuropathy.” Diabetes/metabolism research and reviews 28 (2012): 8-14.

OSTEOARTROSI: quali sono i fattori di rischio?

 

OSTEOARTOSI: quali sono i fattori di rischio?

L’osteoartrosi è tra le principali cause di dolore e disabilità a livello mondiale. Si stima che in Italia siano 4 milioni le persone affette da questa patologia, con una prevalenza maggiore per le donne rispetto agli uomini e con l’aumento correlato al crescere dell’età. 

Essa può colpire qualsiasi articolazione sinoviale, sebbene l’anca, il ginocchio, la mano, il piede e la colonna vertebrale siano quelle più comunemente interessate. Nonostante la degenerazione della cartilagine sia la caratteristica più nota, è riconosciuto che l’osteoartrosi sia una patologia che coinvolge l’intera articolazione, provocando dei cambiamenti patologici nell’osso, nella sinovia, nei menischi e nei legamenti. 

 
I FATTORI DI RISCHIO
  • Genetica: diversi studi hanno dimostrato come ci sia una significante componente genetica nello sviluppo di questa patologia. In particolare, la componente ereditabile può arrivare fino al 50%. Questo significa che il fattore genetico gioca un ruolo fondamentale nella metà dei casi di osteoartrosi della popolazione generale.
  • Indice di massa corporea: il peso corporeo elevato è un forte fattore di rischio per lo sviluppo di osteoartrosi. In particolare, le persone in sovrappeso (BMI 25-30) e le persone obese (BMI>30) hanno, rispettivamente, una probabilità doppia e tripla di incorrere nella patologia. A conferma di questo, la riduzione del peso corporeo comporta una riduzione del rischio di osteoartrosi al ginocchio.
  • Stile di vita: il fumo di tabacco e il consumo di alcool sono associati ad un aumento del rischio di osteoartrosi. Anche una scorretta alimentazione può essere un fattore determinante. In particolare, la carenza di vitamina C sembra essere correlata allo sviluppo della patologia.
  • Traumi: un danno all’articolazione (incluso un intervento chirurgico) può provocare l’insorgenza di osteoartrosi. In questo caso si parla di osteoartrosi post-traumatica (post-traumatic osteoarthritis, PTOA). A seguito di un trauma possono avvenire dei cambiamenti dannosi nella struttura dell’articolazione, soprattutto se i tessuti dell’articolazione sono esposti a sovraccarico durante l’infortunio.
  • Attività fisica: una moderata attività fisica (come il running amatoriale) non aumenta il rischio di osteoartrosi. Tuttavia, l’attività fisica intensa aumenta il rischio di incorrere nella patologia. In generale, per abbassare il rischio di osteoartrosi è consigliabile un’attività fisica moderata, soprattutto per la popolazione anziana.

Fonti:

O’Neill, Terence W., Paul S. McCabe, and John McBeth. “Update on the epidemiology, risk factors and disease outcomes of osteoarthritis.” Best practice & research Clinical rheumatology 32.2 (2018): 312-326.

Panoutsopoulou K, Zeggini E. Advances in osteoarthritis genetics. J Med Genet 2013;50(11):715e24.

Valdes AM, Spector TD. Genetic epidemiology of hip and knee osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol 2011;7(1):23e32.

[Spector TD, MacGregor AJ. Risk factors for osteoarthritis: genetics. Osteoarthritis Cartilage 2004;12(Suppl A):S39e44.